Fiebre, malestar, ams. ¿Es un podcast de infección con el índice jeff caterino ethereum?

La geriatría nos enseña que los adultos mayores con infecciones a menudo se presentan con síntomas inespecíficos en lugar de los síntomas típicos de infección presentes en adultos más jóvenes. A veces se presentan con fiebre, delirio, malestar o fatiga. En el podcast conjunto de geripal / JAGS de hoy, jeff caterino desafía esta enseñanza común al examinar en qué medida los síntomas no específicos predicen la infección en los adultos mayores que se presentan en el departamento de emergencias. Resulta que no son tan predictivos como podría pensar.

Y hacemos lo que mucha gente hace, lo cual es predeterminado, "bueno, oh, debe ser una infección urinaria, o una bacteriemia que no hayamos detectado." etcétera. Y sabemos que ese no es siempre el caso. Pero no tenemos nada mejor. Así que estamos tratando de ver algunos de los dogmas sobre el estado mental alterado y la fatiga y el malestar y todo lo demás. Y ver que tan cierto es.

Eric: si, eso es difícil. Imaginemos a la mujer de 88 años que viene de un asilo de ancianos, con algún cambio en su estado mental, malestar en los últimos dos días. Lo fácil es comprobar una UA. La UA es positiva, trátela por una infección del tracto urinario y envíela de vuelta al asilo. Pero lo más probable es que el conector de pared de cable Ethernet UA fuera positivo hace un mes o hace tres meses. Hace un año. Entonces no es realmente una ITU.

Jeff: y hay muchas capas para eso. Porque también sabemos que algo hizo que ese paciente acudiera al servicio de urgencias en lugar de quedarse en el asilo de ancianos. Entonces, creo que uno de los desafíos es que, cuando se compara con la literatura en el hogar de ancianos o la población que vive en la comunidad y las oficinas de los médicos, vemos una población algo diferente. Entonces, creo que es importante probar algunos de estos algoritmos y probar estas ideas en el propio departamento de emergencias.

Alex: si Y me gusta la forma en que estás desafiando al dogma aquí. Debido a que es una especie de dogma geriatría, es posible que los pacientes mayores no tengan fiebre. Los pacientes mayores pueden tener síntomas inespecíficos como malestar, letargo, estado mental alterado. Y esa puede ser la presentación de una infección grave. Y esa puede ser la única pista del clínico sobre lo que está sucediendo.

Jeff: así que nos inscribimos un poco más de 400 pacientes. De ellos, alrededor de la mitad de la mina de ethereum en Ubuntu tenía malestar o letargo. Y en algún lugar, dependiendo de cómo lo midió, alrededor del 10 al 15% tenía un estado mental alterado. Y cuando digo "Dependiendo de cómo lo hayas medido," examinamos el informe de los pacientes de sus propios síntomas, observamos las pruebas de CAM-UCI que hicimos y también observamos si el médico de emergencia registró que había un estado mental alterado.

Por lo tanto, me preocupaba cómo definimos realmente la infección. Y lo que decidimos fue robar algo de la radiología y, en realidad, de la literatura dermatológica. Donde utilizamos tres expertos para buscar acuerdo. Revisan todo el gráfico, incluido el ED, las culturas, todo lo que sucedió después. E hizo la determinación de si la infección estaba presente o no. Y así es como conseguimos nuestro 18%, nuestras 77 infecciones.

Jeff: este es un tipo de geriatría con experiencia en enfermedades infecciosas y documentos de medicina de emergencia, que están familiarizados con los criterios. Pero los boletos de las aerolíneas etíopes también pudieron usar su mejor juicio. Así que no tenían que seguir rigurosamente los criterios. Y lo interesante es el acuerdo, acordaron más del 95% de las veces en cuanto a la presencia de una infección aguda.

Pero, hiciste algo realmente interesante aquí. La forma principal en que describe sus resultados es en términos de cocientes de probabilidad. La mayoría de nuestros oyentes son clínicos practicantes, no investigadores. Así que me pregunto si hay una manera en inglés sencillo de explicar la razón de probabilidad. Y por qué ese podría ser el mejor enfoque en este caso particular.

Por lo tanto, en este caso, se obtiene una relación de probabilidad tanto positiva como negativa para cada uno de estos síntomas. Usted podría hacerlo tanto por el recuento de glóbulos blancos o cualquier otra cosa. Y si los índices de probabilidad están dentro del rango apropiado, alterarán significativamente la probabilidad de enfermedad posterior a la prueba. O esa raza y etnia está presente o está ausente.

Jeff: oh, solo iba a decir, la otra cosa buena acerca de las razones de probabilidad es que no dependen del tipo de prevalencia de la condición de la población. Lo que es realmente importante. A veces se ven valores predictivos muy altos, valores predictivos positivos y negativos. Y en realidad son solo una función de cuán común es la enfermedad en la población que estamos estudiando.

Alex: cierto Derecha. Así que la razón de verosimilitud … Te daré un ejemplo. Digamos que alguien viene al departamento de emergencias. Usted piensa que tal vez el 50% de probabilidad de que tengan una infección del tracto urinario. Entonces, ¿qué significa la presencia de síntomas inespecíficos … como letargo o estado mental alterado … sumar o restar a esa relación de probabilidad? ¿La presencia de letargo lo incrementa en una proporción sustancial, de modo que en lugar del 50%, después de contar para eso, piensas, "Oh, tal vez 85% de probabilidad de que tengan una infección del tracto urinario"? Eso sería muy útil.

Pero para el estado mental alterado, los índices de probabilidad positivos fueron de alrededor de 2. Y eso aumenta su probabilidad de enfermedad posterior a la prueba en aproximadamente un 15%. Entonces, en tu ejemplo, en lugar de decir, "oh, es 50/50," ahora tal vez hay un 60% de probabilidades de que tengan una infección. Lo que realmente no es suficiente, que ir del 50 al 60%, o del 50 al 40%, no es realmente suficiente para cambiar, para guiar lo que vas a hacer.

Jeff: fiebre. La fiebre es fuertemente predictiva de infección en adultos mayores. Y creo que eso lo sabíamos intuitivamente. Curiosamente, las sensibilidades son más pobres. La mayoría de los adultos mayores con fiebre no tienen … Lo siento. La mayoría de los adultos mayores con infección no tienen fiebre. Pero si hay uno presente, las razones de probabilidad aumentaron en el rango de 5 a 10. Así que realmente aumentan la probabilidad de que haya infección.

Jeff: Creo que esa es la gran comida para llevar. Y creo que probablemente deberíamos hablar de lo único que no hicimos, debido al tamaño de la muestra en este documento, si solo observamos estas cosas de forma aislada. Esa es una de las principales limitaciones, que realmente no combinamos esto con otros hallazgos clínicos, o fiebre versus no fiebre. Por lo tanto, está limitado de esa manera.

Alex: y este es un punto muy importante. La belleza de los cocientes de probabilidad es que son como lo que llamaríamos, los investigadores tienen una pequeña jerga aquí, bayesiano. Lo que significa que tienen en cuenta en el mundo real, no estás haciendo estas pruebas sin tener un pensamiento previo o una hipótesis acerca de qué tan probable es que esta persona tenga esta condición. Tiene una infección o no.

Algunos otros criterios incluyen que no se haya elevado el recuento de controladores Ethernet de realtek de glóbulos blancos. He visto, hay más hablar de esto. Y en aquellos que son una especie de establo sólido como una roca, si se aferran a los antibióticos, entonces es como encontrar un buen plan. Todavía puede terminar guardándolos en el hospital para observación. Es posible que pueda llevarlos con su médico al día siguiente, lo que puede ser peligroso, cuando son las 8 de la noche del jueves o el viernes por la noche.

Y parte de lo que también dijo fue la idea de "Solo voy a prescribir antibióticos para estar en el lado seguro," Es la idea completamente equivocada, porque los antibióticos no solo son seguros. Existen riesgos asociados con la prescripción de estos medicamentos. Riesgos para el individuo. Otro estudio de JAGS, o revista … Medicina, que muestra que también aumenta los riesgos para otros residentes de hogares de ancianos, no solo para el individuo, sino también para la prescripción de antibióticos.

Jeff: si. Y no he escuchado su podcast, pero he leído algunas de sus cosas, incluso creo que en JAGS, hace aproximadamente un año, tenía un artículo muy bonito. Y acepto un punto. Definitivamente creo que si miras mucho, y tampoco estoy seguro de cómo pronunciar su nombre, me disculpo por matarlo. Pero si observa, gran parte de su trabajo, está muy claro que hay una diferencia, especialmente en la población de hogares de ancianos, entre el paciente clínicamente estable, el que tiene un hallazgo y los que pueden presentar otros signos de enfermedad.

Pero puede ser otra cosa. Puede ser el medicamento que recién comenzaron hace un par de semanas lo que está causando su estado mental alterado. Y quizás otra razón por la que tienen fiebre, que es mucho más preocupante que por la fuente del tracto urinario. Realmente, me encanta la idea de usar estas citas aéreas como una forma de demostrar que no estoy seguro de mi diagnóstico, siempre que estoy usando la palabra UTI.

Jeff: Creo que eso es razonable en ciertas circunstancias. Alguien más de lo alto en Minneapolis ha acuñado el término "bacteriura" o "piuria"De importancia clínicamente indeterminada. Que creo que es algo interesante. Y probablemente llegue a lo que estamos diciendo. Parece que fue James Johnson en el sistema de VA de Minneapolis, quien escribió un artículo en la revista estadounidense de medicina hace aproximadamente un año.

Y creo que tienes razón. Creo que, sin embargo, tenemos que tener una mente abierta, y no mover el péndulo demasiado hacia el otro lado. Donde tenemos una definición de infección tan increíblemente estricta, que extrañamos, qué dólar creo que son las verdaderas presentaciones atípicas. Y para mí, el término medio es el reconocimiento de que hay una parte de la población que es, como dije, tan estable que aplazar y cerrar, la espera vigilante es apropiada.

Alex: cierto Y creo que es interesante, criticas a algunos de ellos, como la elección inteligente de AGS. ¿Cómo se llama … Una declaración? O recomendación. Sobre evitar antibióticos y bacterias asintomáticas. Al señalar que son, esto se basa en gran medida en la evidencia del entorno ambulatorio. Y que cuando los pacientes se presentan agudamente en el departamento de emergencias, no tenemos tanta evidencia.

Al mismo tiempo, durante la última década, hemos desplazado el péndulo demasiado lejos para poner a prueba a todos, poner a prueba a todos. Y, más recientemente, las cosas se están yendo a puntajes validados por el departamento de emergencias, como el puntaje HARP, y para eventos cardíacos de 30 días y otros instrumentos de re-estratificación que están ahora en nuestras pautas, donde creo que encontramos ese término medio. Y creo que veremos la práctica de cambiar las reservas de boletos de las aerolíneas etíopes en los próximos años. Entonces, creo que tienes que hacer el trabajo en el entorno de atención aguda, porque hay algo diferente en esa población.

Jeff: No lo creo. Creo que lo único que mencionaría es que el artículo trata principalmente sobre infecciones en general. Tenemos algunas tablas en el artículo que analizan específicamente la neumonía y la infección del tracto urinario. Esos son más preliminares debido a la pequeña cantidad de tipos de infección individuales en el estudio. Entonces, le pido a cualquier lector que se los tome con un poco de grano de sal.

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